……………………………………….
(Miejscowość, data)
WÓJT GMINY POŚWIĘTNE
UL. AKACJOWA 4
26-315 POŚWIĘTNE
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNO ŚCI W ZAKRESIE OCHRONY PRZED BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI
1. Dane przedsiębiorcy:
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Nazwa firmy. ................................................................................................................................
Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy .........................................................................
.......................................................................................................................................................
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP...........................................................................................
Tel........................................................................e-mail...............................................................
2. Określenie przedmiotu i obszaru działalności:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegaj ący się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
1/3
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
a) środki transportu przystosowane do transportu zwierząt:
ilość ..............................................................................................................................................
rodzaj ............................................................................................................................................
b) rodzaje atestowanych urządzeń i środków, przy pomocy których zwierzęta będą
wyłapywane .................................................................................................................................
4. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
6. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Wnioskuję o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych, prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam poniższym podpisem.
.............................................................................
/podpis wnioskodawcy/
2/3
ZAŁ ĄCZNIKI DO WNIOSKU:
- 1.Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 616 zł.
- 2.Dokumenty potwierdzające posiadanie środków technicznych do prowadzenia określonej działalności.
- 3.Dokumenty potwierdzające gotowość do odbioru wyłapanych zwierząt przez schronisko dla zwierząt.
- 4.Dokumenty potwierdzające posiadanie kadry wykształconej oraz przeszkolonej w kierunku weterynaryjnym, w liczbie gwarantującej stałe świadczenie usług.
- 5.Dokumenty potwierdzające gotowość zapewnienia w razie potrzeby pomocy lekarsko-weterynaryjnej .
- 6.Dokumenty potwierdzające gotowość odbioru zwłok zwierzęcych przez podmiot zajmujący się unieszkodliwianiem zwłok zwierzęcych.
- 7.Dokument potwierdzający dopuszczenie środka transportu do transportu zwierząt przez Powiatowego Lekarza Weterynarii.
- 8.Zaświadczenie o braku zaległości podatkowych.
- 9.Zaświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.
- 10.Wypis z właściwego rejestru ewidencji działalności gospodarczej lub KRS.
- 11.Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP.
- 12.Tytuł prawny do miejsca (terenu) przetrzymywania wyłapanych zwierząt.
- 13.Inne ........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Pouczenie:
- 1.Zgodnie z art. 9 ust. 1b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami wydaje się na czas oznaczony, nie dłuższy niż 10 lat.
- 2.Zgodnie z art. 8a ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, przed podjęciem decyzji w sprawie wydania zezwolenia Wójt Gminy Poświętne może:
- wezwać przedsiębiorcę do uzupełnienia, w wyznaczonym terminie, jednak nie krótszym niż 14 dni, brakującej dokumentacji poświadczającej, że przedsiębiorca spełnia warunki określone przepisami prawa, wymagane do wykonywania działalności objętej zezwoleniem,
- dokonać kontrolnego sprawdzenia faktów podanych we wniosku o udzielenie zezwolenia w
celu stwierdzenia, czy przedsiębiorca spełnia warunki wykonywania działalności objętej zezwoleniem.
- 3.Przedsiębiorca jest zobowiązany niezwłocznie zgłaszać Wójtowi Gminy Poświętne wszelkie zmiany danych określonych w zezwoleniu.
- 4.Przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami powinien spełniać wymagania określone Uchwałą
Nr XXIII/132/13 Rady Gminy Poświętne z dnia 18 lutego 2013 r.