……………………………………….

(Miejscowość, data)

WÓJT GMINY POŚWIĘTNE
UL. AKACJOWA 4
26-315 POŚWIĘTNE

WNIOSEK

O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNO ŚCI W ZAKRESIE OCHRONY PRZED BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI

1. Dane przedsiębiorcy:

Imię i nazwisko ............................................................................................................................

Nazwa firmy. ................................................................................................................................

Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy .........................................................................

.......................................................................................................................................................

Numer Identyfikacji Podatkowej NIP...........................................................................................

Tel........................................................................e-mail...............................................................

2. Określenie przedmiotu i obszaru działalności:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

3. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegaj ący się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

1/3

.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

a) środki transportu przystosowane do transportu zwierząt:

ilość ..............................................................................................................................................

rodzaj ............................................................................................................................................

b)  rodzaje  atestowanych  urządzeń i  środków,  przy  pomocy  których  zwierzęta  będą

wyłapywane .................................................................................................................................

4. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

6. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Wnioskuję o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych, prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam poniższym podpisem.

.............................................................................
/podpis wnioskodawcy/

2/3

ZAŁ ĄCZNIKI DO WNIOSKU:

1.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 616 zł. 

2.	Dokumenty potwierdzające posiadanie środków technicznych do prowadzenia określonej działalności. 

3.	Dokumenty potwierdzające gotowość do odbioru wyłapanych zwierząt przez schronisko dla zwierząt. 

4.	Dokumenty potwierdzające posiadanie kadry wykształconej oraz przeszkolonej w kierunku weterynaryjnym, w liczbie gwarantującej stałe świadczenie usług. 

5.	Dokumenty potwierdzające gotowość zapewnienia w razie potrzeby pomocy lekarsko-weterynaryjnej . 

6.	Dokumenty potwierdzające gotowość odbioru zwłok zwierzęcych przez podmiot zajmujący się unieszkodliwianiem zwłok zwierzęcych. 

7.	Dokument potwierdzający dopuszczenie środka transportu do transportu zwierząt przez Powiatowego Lekarza Weterynarii. 

8.	Zaświadczenie o braku zaległości podatkowych. 

9.	Zaświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. 

10.	Wypis z właściwego rejestru ewidencji działalności gospodarczej lub KRS. 

11.	Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP. 

12.	Tytuł prawny do miejsca (terenu) przetrzymywania wyłapanych zwierząt. 

13.	Inne ........................................................................................................................................ 

................................................................................................................................................. 

Pouczenie:

1.	Zgodnie z art. 9 ust. 1b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami wydaje się na czas oznaczony, nie dłuższy niż 10 lat. 

2.	Zgodnie z art. 8a ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, przed podjęciem decyzji w sprawie wydania zezwolenia Wójt Gminy Poświętne może: 
-	wezwać przedsiębiorcę do uzupełnienia, w wyznaczonym terminie, jednak nie krótszym niż 14 dni, brakującej dokumentacji poświadczającej, że przedsiębiorca spełnia warunki określone przepisami prawa, wymagane do wykonywania działalności objętej zezwoleniem, 
-	dokonać kontrolnego sprawdzenia faktów podanych we wniosku  o udzielenie zezwolenia w 

celu stwierdzenia, czy przedsiębiorca spełnia warunki wykonywania działalności objętej zezwoleniem.

3.	Przedsiębiorca jest zobowiązany niezwłocznie zgłaszać Wójtowi Gminy Poświętne wszelkie zmiany danych określonych w zezwoleniu. 
4.	Przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami powinien spełniać wymagania określone Uchwałą 
Nr XXIII/132/13 Rady Gminy Poświętne z dnia 18 lutego 2013 r. 

3/3