Data: ................................

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA
NA OPRÓŻNIANIE ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH

1. .............................................................................................................................

.................................................................................................................................

/Imię i nazwisko lub nazwę oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy ubiegającego się o zezwolenie, oraz jego numer identyfikacji podatkowej (NIP);/

2...............................................................................................................................

.................................................................................................................................
/określenie przedmiotu i obszaru działalności;/

3. .............................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

/określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem;/

4...............................................................................................................................

.................................................................................................................................

/ informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem;

5. .............................................................................................................................

.................................................................................................................................

/ proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności;/

6. .............................................................................................................................

/ określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia/

czytelny podpis

ZAŁĄCZNIKI:

Art.8 ustawa o utrzymania czystości i porządku w gminach – Dz. U. z 2012 poz. 391

1a. Do wniosku przedsiębiorca jest obowiązany dołączyć zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne.

Oświadczenie, o którym mowa w ust 1a, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:
„ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

2a. Przedsiębiorca ubiegający się o zezwolenie na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych powinien udokumentować gotowość ich odbioru przez stację zlewną.